학교폭력 특별교육 지원 사업

성폭력 가해 학생 및 학부모 성교육 및 상담 지원 신청양식

○ 특별교육의뢰서 및 질문지

교 육 의 뢰 서

* 교육에 참여하는 청소년에 대해서 아래의 양식에 작성해주시면 됩니다.

기 관 명				지 역
담 당 자		연 락 처			교육인원
학 폭 위 조 치 결 과	학교폭력대책자치위원회 결정 - 조치결과 : 17조 ( )호 1호) 피해학생에 대한 서면사과 2호) 피해학생 및 신고·고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 3호) 학교에서의 봉사 4호) 사회봉사 5호) 학내외 전문가에 의한 특별 교육이수 또는 심리치료 6호) 출석정지 7호) 학급교체 8호) 전학 9호) 퇴학처분
신 고 대 상	( )번	① 없음 ② 경찰 ③ 117 ④ 스쿨폴리스 ⑤ 기타( )
경 찰 신 고 여 부	( )번	① 경찰에 신고한 상태 ①-a. 경찰신고 진행 상황 ( ) ② 경찰에 신고 예정 ③ 경찰에 신고하지 않음
피 해 자 처 벌 의 사	( )번	① 피해자가 가해자에 관해 법적 처벌 의사가 있음 ② 피해자가 가해자에 관해 법적 처벌 의사가 없음
귀 기관 내 교육 이수 확인을 위한 용도 외에 법원 등 수사·재판 과정에 사용하지 않을 것에 동의합니다. 예 ( ) 아니오 ( )

1
이름			성별		나이 (출생년도)	세 ( 년)	학년
( )번		① 장애명:				② 비장애 ③ 비장애 특수반/경계선
사건정보		* 아래의 [예시]를 보고 작성해 주시면 됩니다. * 1인 이상의 교육일 경우 교육생 별로 위의 표[1]를 복사해서 추가 기록하시면 됩니다.
요청사항

- 개인정보 수집 동의 -

『개인정보보호법』 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

- 수집항목 : 기관명, 지역, 담당자성명, 연락처, 교육인원, 학교폭력대책자치위원회 조치결과, 신고대상, 경찰신고여부, 피해자처벌의사, 교육생이름, 성별, 나이, 학년, 장애여부, 사건정보

예  (    )          아니오  (    )

위와 같이 특별교육을 의뢰합니다.

년     월     일

* 예시

이름	김소다		성별	남	나이 (출생년도)	17세 (0000년0월00일)	학년	중1
( 2 )번		① 장애( ) ② 비장애 ③ 비장애 특수반
사건정보 및 요청사항		- 친구와 술을 마시고 놀다가 술에 취한 상태에서 바지를 내리고 성기를 찍어서 같은 반 자신을 좋아하는 여자 친구에게 보내고 여자친구의 벗은 사진을 받음 - 이후에도 카카오톡에서 여자친구의 사진에 음란한 댓글을 달면서 대화를 이어감 - 여학생은 이를 숨기려 했으나 스마트폰을 보신 부모님이 알게 되어 신고하게 됨. - 남학생은 사건을 인정하였으나 여학생에게 미안한 마음이 없고 장난이었다고 주장함.

* 홈페이지 : www.isc.or.kr

* 전자메일 : iscc1318@hanmail.net

* 문의사항 : 인천광역시청소년성문화센터 (Tel.032-446-1318)

특별교육질문지

의뢰인 (소속기관)			의뢰인 정보	연락처
				이메일
내담자 관련 사항
성 명		성 별				연 령 생년월일
거주지						학 교
연락처 (보호자)			연락처 (내담자)
가족형태	□ 부모 □ 한부모(모) □ 한부모(부)
	□ 조부모 □ 시설보호 □ 기타(ex위탁가족 등 )
의뢰내용 (구체적으로 기술)
보호자 교육의뢰	□ 부 □ 모		이 름		부 :
					모 :
교육의뢰시간	아동청소년 교육 및 상담 (시간) / 보호자 교육 및 상담 (시간)
개인정보 및 이용동의	인천광역시청소년성문화센터는 상담진행을 위해 성명, 휴대번호, 이메일 주소 등 최소한의 개인정보를 보유하게 되며, 상기 목적 외에는 수집한 개인정보를 어떠한 용도로도 일절 사용하지 않습니다. 수집한 개인정보는 관련문서 보존기한까지 이용 및 보관됩니다. 정보주체는 개인정보의 수집, 이용목적에 대한 동의 거부를 할 수 있습니다. 다만 동의 거부 시 상담 신청이 되지 않음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함

∎의뢰일 :      년     월     일        작성자 :

인천광역시청소년성문화센터